Предисловие
Прежде всего я хочу изложить некоторые предпосылки и мотивы, побудившие меня к написанию настоящего учебного пособия.
На протяжении приблизительно двухсот последних лет было составлено множество учебников и пособий в области психиатрии , как в России, так и за рубежом.
Подавляющее большинство этих изданий устарело, что связано как с прогрессирующим развитием психиатрической науки, так и с появлением в пятидесятых годах ХХ века принципиально новых методов лечения – психотропных препаратов (транквилизаторы, нейролептики, антидепрессанты), что совершило подлинную революцию в психиатрии. Естественно, что это потребовало радикальной переработки учебного материала.
Но существуют еще два важных соображения, подтолкнувших автора к работе над настоящим пособием. Первое – в течение последних десятилетий произошла постепенная, на первый взгляд малозаметная, но очень существенная трансформация клиники психических расстройств, которые ранее казались классическими и незыблемыми. Так, некоторые их формы (например,прогрессивный паралич) исчезли, другие (белая горячка, кататоническая шизофрения), ранее очень частые, встречаются в настоящее время исключительно редко. И, что еще важнее, самые хрестоматийные виды психических нарушений в большинстве случаев изменили свою структуру – от ультранелепых и фантастических проявлений в высказываниях и поведении душевнобольных, что в прошлом было очевидно даже и неспециалисту, то несравненно более внешне реалистических и правдоподобных расстройств психики, но , тем не менее, достаточно тяжелых и опасных. Все это резко затрудняет психиатрическую диагностику и требует принципиально нового подхода в оценке психопатологичесикх симптомов.
И второе. Очевидно, сложность предмета неизбежно приводит и к сложности в его изложении. Не умаляя труда, вложенного авторами изданных ранее учебников и пособий по психиатрии, стоит подчеркнуть, что нередко они изложены трудным для понимания и заумным стилем. А это приводит к тому, что студенты медицинских факультетов и ВУЗов в процессе учебы усваивают в первую очередь запас мудреных специальных терминов – в некотором отрыве от клинической и жизненной реальности.
Именно это и побудило автора к написанию учебного пособия с тенденцией к максимально возможной ясности изложения клиники психических расстройств, что с учетом сказанного выше важно не только для будущих психиатров, но и для врачей всех специальностей.
Первое издание данного пособия вышло в 2000 году (Москва, изд. "Познавательная книга плюс"). В настоящем – дополненном и исправленном издании систематика психических расстройств приведена в строгое соответствие с Международной классификацией десятого пересмотра. Внесены также ряд других поправок и дополнений.
Профессор О.Г. Виленский.
Из главы "Шизофрения"
Аутизм (от древнегреческого слова «аутос» - сам)–это уход от реальной действительности, проявляющийся в самых различных формах, которые, однако, образуют сходную картину. Больные с самого начала становятся замкнутыми,
молчаливыми, стараются как можно меньше общаться с окружающими, а при вынужденном общении держатся формально, холодно, избегают взгляда, смотрят вниз, вверх или в сторону; здороваясь, не подают руки или подают расслабленную кисть, не пожимая руки другого человека. Беседа с больным ограничивается узким кругом тем чисто делового, необходимого в данной ситуации характера, о других вопросах он избегает говорить или даёт на них уклончивые ответы. Нередко больные прибегают к своеобразной маскировке: большие тёмные очки, широкополая шляпа, надвинутая
на глаза, неряшливые длинные волосы, борода. Особенно
характерна чрезвычайно густая борода, растущая до глаз и плотно закрывающая лицо. Такую бороду больные никогда не стригут.
В наиболее выраженных случаях больные без объяснения причин бросают учёбу или работу, постепенно перестают выходить из дома, занавешивают окна или даже проводят время в постели, укрываясь одеялом с головой. В других таких же случаях они уезжают из города, прячутся в лесу или в горах, пещерах и только ночью выходят оттуда. По-видимому, отшельники и монахи – это, как правило, больные шизофренией. Некоторые больные пытаются как-то компенсировать свой аутизм, меняя место работы и выбирая профессии, не требующие общения с людьми: ночной сторож, охотник, лесник, кочегар парового отопления. Не обязательно, естественно, чтобы все люди, выполняющие такие виды труда, были душевнобольными, но в принципе эти профессии охотно избирают пациенты с явлениями аутизма.
Мышление таких больных становится аутистическим, то есть, как описывалось в разделе «Расстройства мышления», они живут в воображаемом мире, внутренние закономерности которого для них гораздо важнее реальных обстоятельств окружающей действительности, они погружены в мир мечтаний и грёз, своих мыслей и желаний, которые кажутся им уже реализованными, и отсюда вытекают странные суждения об окружающем, в частности, больные кажутся себе стоящими в центре всех происходяших вокруг событий.
Здесь уместно упомянуть о том, что предпринимались попытки выделить самостоятельное заболевание «Ранний детский аутизм», якобы, протекающее по своим закономерностям. Однако описания этого «самостоятельного заболевания» полностью соответствуют клинической картине шизофрении, проявляющейся у маленьких детей –с выраженной замкнутостью, молчаливостью и неадекватным поведением, с невозможностью установить контакты с окружающими их людьми. Большинство этих детей, вследствие такого раннего начала заболевания, резко деградируют и становятся хроническими пациентами психиатрических больниц. Для них, кстати, характерны такие симптомы, как склонность непрерывно грызть ногти или пальцы, ритмично раскачиваться всем телом или
методично выдёргивать волосы на голове (трихотилломания), вследствие чего на голове образуются многочисленные плеши. Не останавливаясь более подробно на детской шизофрении, которая в принципе соответствует таковой у взрослых, и лишь протекает более злокачествено, стоит отметить только такой парадоксальный факт, что небольшая часть больных «детским аутизмом» спонтанно выздоравливают, без какого-либо лечения, и в дальнейшем развиваются нормально, получают образование и профессию и полноценно функционируют в реальной жизни.
Впоследствии у них можно выявить лишь некоторые странности, а иногда бывают и обострения психического заболевания. Такие спонтанные выздоровления трудно объяснить, но это факт...
Из главы "Эпилепсия"
Как уже упоминалось выше, главный симптом эпилепсии –судорожный приступ с внезапной потерей сознания и резким падением (отсюда народное название «падучая»). Вторым признаком эпилепсии являются типичные и постепенно прогрессирующие изменения психики, которые будут подробно описаны в дальнейшем изложении. Всё это позволяет считать эпилепсию единым заболеванием (генуинная эпилепсия), имеющим исключительно наследственную этиологию. Об этом свидетельствуют и близнецовые исследования, показавшие, что среди двуяйцовых близнецов эпилепсия встречается у второго из заболевших ею близнецов в 15% случаев, а у однояйцовых –в 85% случаев.
При собирании анамнеза у любого из больных можно установить в большом числе случаев наличие в роду прямой наследственной отягощённости, то есть судорожных приступов у кого-нибудь из ближайших родственников. Кроме того, в роду больных встречаются не только лица, страдающие эпилепсией, но и с
симптомами «большого эпилептического круга»: ночной энурез, снохождение, сноговорение, приступы мигрени (мигрень –«двоюродная сестра эпилепсии»), левшество...
...Автором данной книги было проведено многолетнее динамическое обследование значительного числа больных, у которых
на разных этапах заболевания и в различных пропорциях наблюдались одновременно симптомы шизофрении и эпилепсии (шизоэпилепсия). Не вдаваясь в подробности самого исследования, поскольку в рамках учебного пособия они излишни, стоит остановиться на некоторых принципиальных положениях, имеющих
теоретическое и практическое значение. У некоторых больных шизофренией спустя ряд лет после начала заболевания без каких-либо внешних причин появляются типичные эпилептические приступы, которые, однако, не оказывают влияния на структуру и динамику клинической симптоматики, и в дальнейшем оба заболевания как бы «мирно сосуществуют» друг с другом.
В другом варианте, также спустя ряд лет после начала заболевания, на фоне эпилепсии появляются не в форме острых психозов, а плавно, медленно, постепенно, исподволь симптомы шизофрении: элементарные слуховые, зрительные, обонятельные и тактильные галлюцинации, а в дальнейшем могут присоединяться и бредовые идеи, а затем – изменяться мышление: мимоговорение, резонёрство, элементы разорванности. Следует подчеркнуть, что по мере появления и развития симптомов шизофрении эпилептические приступы урежаются и постепенно прекращаются, несмотря на то, что пациенты (часто по своей инициативе) преры- вают антиэпилептическое лечение.Таким образом, в этих случаях шизофрения как бы вытесняет эпилепсию...
Заключение
Из «Введения» и краткого очерка, посвящённого истории психиатрии, становится очевидно, что с античных времён эта область знаний всегда занимала особое положение, одновременно находясь и в сфере медицины, и в области социальной жизни.
На протяжении всемирной истории и до настоящего дня психиатрия сталкивалась по сути с одними и теми же проблемами: границы между психической нормой и патологией, связь между головным мозгом и психикой, поиски объективных методов оценки расстройств психики, возможность классифицировать их и распределить по определённым рубрикам, отношение общества к душевнобольным и, самое главное, разработка методов лечения нарушений психики. На протяжении всей истории психиатрии главным способом изучения психических (душевных) расстройств было скрупулёзное наблюдение и описание поведения и высказываний пациентов, то есть по сути клинический метод, который и сейчас остаётся фактически единственным путём психиатрического обследования.
Точно так же для разграничения психической нормы и патологии и по сей день критерием номер один является соотношение между поведением лиц с душевными расстройствами и социальной средой, хотя, естественно, чрезвычайно большое значение имеет так- же уточнение и объективная оценка их психического состояния.
Глубокие и очень ценные исследования физиологии головного мозга, проведённые в XIX-XX в.в., всё же пока ещё не дали сколько-нибудь чётких опорных пунктов для установления взаимосвязей между психикой и теми или иными отделами большого мозга.
Если внимательно присмотреться к многочисленным описаниям и классификациям расстройств психики на протяжении
всей истории, то при кажущемся чрезвычайном разнообразии этих расстройств, можно заметить, что в основном речь идёт о таких синдромах, как депрессия, мания, бред, эпилепсия и разные формы слабоумия. Именно вокруг этих синдромов фактически вращается клиническая психиатрия на протяжении ряда столетий.
И, наконец, пройдя через диагностику, использовавшую многие десятки наименований, основанных на каком-либо одном наиболее ярком симптоме, клиническая психиатрия пришла в середине XIX в. к концепции «единого психоза», изложенной в разделе «История психиатрии», декларировавшей четыре последовательных этапа его развития: депрессия, мания, помешательство (то есть, по сути
бредовые идеи) и слабоумие, под которым следует понимать дефект психики.Нетрудно заметить, что две первые стадии единого психоза соответствуют маниакально-депрессивному психозу.
В дальнейшем, однако, по инициативе Эмиля Крепелина (1896), произошёл своего рода «откат» от единого психоза к новой
попытке нозологической классификации, построенной на дихотомической схеме: шизофрения и маниакально-депрессивный психоз.
Однако уже вскоре оказалось, что критерии, положенные в основу выделения двух основных психозов, несостоятельны, что привело к постепенному, на протяжении десятков лет, фактическому поглощению маниакально-депрессивного психоза шизофренией (при формальном сохранении классификации Крепелина).
Стоит особо отметить, что в 1912 г. германский психиатр А.Гохе выступил с резкой критикой нозологической системы Крепелина, выдвинув при этом следующие тезисы:
1) мозг функционирует как единое целое и поэтому выделение самостоятельных душевных заболеваний (по аналогии с соматической медициной) практически невозможно.
2) единственное исключение из этой схемы –прогрессивный паралич, но, -предсказывал Гохе, -(и оказался прав) со временем это заболевание бесследно исчезнет.
3) психические расстройства следует изучать и оценивать исключительно по симптомокомплексам (синдромам).
Спустя 40 лет (то есть в 1952 г.) появились психотропные средства (нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты), совершившие, как неоднократно отмечалось выше, подлинную
революцию в психиатрии, позволившую не только добиться эффективного стационарного лечения тяжёлых душевнобольных, но и стабилизировать состояние огромной массы амбулаторных пациентов. Таким образом центр тяжести деятельности психиатров в значительной мере переместился из закрытых стационаров в социальную жизнь.
Но появление психотропных препаратов привело к ещё одному открытию: оказалось, что лечение расстройств психики должно проводиться не в соответствии с нозологическим диагнозом, а по синдрому (например, пациенты с депрессией, будь она в рамках шизофрении, маниакально-депрессивного психоза или
реактивного состояния , получают лечение антидепрессантами, то же относится к мании, параноиду и др., где применяют нейролептики). Всё это подтвердило практическую бесполезность рассмотрения нарушений психики по искуственно созданным нозологическим формам.
Исходя из этого, можно предположить, что в своём дальнейшем развитии психиатрия неизбежно должна будет вернуться к концепции единого психоза, рассматривающей расстройства психики по отдельным синдромам, переплетающимся или сменяющим друг друга по определённым закономерностям с тенденцией ак постепенному усложнению и утяжелению этих синдромов. И, независимо от того, какое конкретное название в конечном итоге получит единый психоз, это обеспечит большую чёткость в диагностической, экспертной и лечебной работе психиатров – с учётом огромной и всё более возрастающей роли, которую играет психиатрия в социальной жизни.
Наиболее важным и перспективным направлением для психиатрии в будущем является создание новых, ещё более эффективных психотропных средств.
