Зигмунд Фрейд с позиции психиатрии (отрывок)

И здесь следует особо остановиться на знаменитом "случае Анны О.". Эта женщина не была пациенткой Фрейда; более того, он ее никогда не видел в глаза. И, тем не менее, именно "Анна О."( ее подлинное имя - Берта Паппенгейм) стала не просто отправной точкой , а фактически, как это странно не звучит, фундаментом не только метода психоанализа, но и всей теоретической концепции Фрейда.
История этого "случая" вкратце такова. В возрасте 21 года пациентка ухаживала за своим тяжело больным отцом и много времени проводила у его постели. И вот во время ее ночного дежурства, глубокой ночью она внезапно стала испытывать галлюцинации, в частности , голова ее отца превратилась в голый череп. В другой раз она увидела, как ее собственные пальцы превратились в клубок змей, после чего ее руку парализовало. Вскоре она почему-то стала объясняться на смеси нескольких языков , а затем перешла с родного немецкого языка на английский. В дальнейшем течении заболевания у нее появились параличи конечностей, нервный кашель и ряд других подобных симптомов, которые то возникали, то внезапно исчезали. Неоднократно повторялись зрительные галлюцинации – чаще всего черепа и скелеты , появился упорный отказ от пищи, попытки к самоубийству. Далее пациентка почувствовала, как будто она одновременно живет в двух измерениях: прошлом и настоящем.
Стоит подчеркнуть, что Берта Паппенгейм была дочерью очень богатых родителей. Именно это обстоятельство дало возможность оплачивать услуги модного венского невропатолога Иосифа Брейера (впоследствии члена-корреспондента Венгерской академии наук) в течение двух лет (1880-1882 гг.), уделившего лечению Берты 1000 (!) часов в целом. Лечение это сводилось к гипнозу и к так называемой "разговорной терапии", которую сама пациентка называла "прочисткой дымохода". Согласно записям доктора Брейера, после сеансов гипноза , в ходе которых Берта вспоминала те или иные психотравмирующие эпизоды, чаще всего связанные с болезнью ее отца, и бесед с врачом симптомы болезни исчезали, тут же сменялись другими и так до бесконечности. Однако, в итоге двухлетнего лечения бесчисленные психические нарушения исчезли и с того времени Берта ("Анна О.") по утверждению Брейера стала вполне здоровой психически.
Случай "Анны О."вошел в совместную книгу Брейера и Фрейда "Этюды по истерии" и занял в ней центральное место. По мнению Фрейда, "Анна О." страдала тяжелой формой истерии, возникшей из-за подспудного (подсознательного) нежелания пациентки ухаживать за тяжело больным отцом. А метод ее лечения, изобретенный и столь эффективно использованный Брейером, получил название "гипнокатарзиса" (очищение души гипнозом) и стал впоследствии моделью для фрейдовского психоанализа. Дальнейшая, более углубленная трактовка Фрейдом "случая Анны О." привела его к заключению, что нежелание ухаживать за тяжело больным отцом, хотя и имело место, но все же главной причиной ее "невроза" (примем пока терминологию Фрейда) были скрытые сексуальные переживания – в виде тайной кровосмесительной страсти к отцу, а отсюда – и глубинного желания его смерти (?). Здесь уже просвечивает, пока пунктирно, вся будущая схема психоанализа. И, прежде всего, как уже указывалось выше, главная идея Фрейда о примате сексуального инстинкта, который, по его мнению, был корнем всех психических нарушений, их первопричиной и пропитывал всю клиническую картину неврозов. И , как, опять таки, говорилось выше, до конца своей долгой жизни Фрейд не спускал знамени, на котором красовалась идея об абсолютной и решающей роли секса не только в развитии неврозов, но и буквально во всех сторонах жизни как отдельного человека, так и общества в целом. К этой своей главной идее Фрейд никогда не допускал ни малейших сомнений и никакой критики. И уже тогда его идея (а впоследствии это стало массовым явлением) была встречена отрицательно. Его учитель и соавтор Йосеф Брейер (Фрейд сам признавал, что именно Брейер создал первоначальный вариант психоанализа) резко высказался против идеи о решающей роли сексуального инстинкта , что привело к охлаждению отношений между ними. Тогда Фрейд прибегнул к своеобразному приему – он обвинил Брейера в том, что последний испытывал эротические чувства к Берте Паппенгейм, из-за чего и уделил ее лечению целые тысячу часов на протяжении двух лет. Это заявление Фрейда привело к окончательному разрыву отношений между ними. Попутно стоит отметить, что помимо совместной научной деятельности Фрейда и Брейера связывали и деловые отношения, причем с явным преимуществом Брейера. Последний направлял остро нуждавшемуся Фрейду частных пациентов, неоднократно обильно ссужал его деньгами и т.п. Фрейд, который был в житейских вопросах весьма и весьма расчетливым человеком, тем не менее пошел на разрыв с Брейером, так как, очевидно, идея о приоритете секса изначально была для него превыше всего. Кстати, обвинение , брошенное им Брейеру, было абсолютно бездоказательным и представляется крайне маловероятным. Прежде всего, Брейер на протяжении двух лет получал от семьи Берты щедрые гонорары, что вполне объясняет его стремление вложить свой труд и время в ее лечение. Кроме того, мало-мальски опытному психиатру хорошо известно, что тяжелая душевнобольная может вызвать у специалиста по психическим расстройствам только профессиональный интерес и сочувствие, но отнюдь не любовные чувства. Но Фрейд никогда не утруждал себя поиском доказательств. Аналогичный прием он неоднократно использовал и в дальнейшем, обвиняя всех своих противников в научных дискуссиях и своих учеников, несогласных с ним в вопросе о роли секса, в том, что у них самих имеются несомненные сексуальные проблемы! Интересно, что точно такие же обвинения выдвигали в адрес самого Фрейда его противники. Они утверждали, что в интимной тиши своего психоаналитического кабинета он вступал в сексуальные контакты со своими пациентками и что, вообще, вся теория психоанализа зиждется на сексуальных проблемах ее автора.
А теперь продолжим рассказ о "случае Анны О." (только в 50-е годы ХХ века стало известно ее подлинное имя). Как уже говорилось выше, по утверждению Брейера и Фрейда , с 1882 года после двухлетнего лечения "гипнокатарсисом" она полностью излечилась от "тяжелой истерии" и с того времени была практически здоровой. Так ли это? Когда "Анна О." утратила свою анонимность, стали известны многие подробности её дальнейшей жизни; выяснилось, что уже после "выздоровления" она на протяжении многих лет получала лечение в частных психиатрических клиниках и санаториях Швейцарии. Попутно, выяснилось что, помимо гипнокатарзиса и "разговорной терапии" Брейер лечил Берту…хлоралгидратом и морфием, что привело ее к стойкому привыканию к этим веществам. Пациентка не вышла замуж. Спустя еще много лет Берта Паппенгейм стала активной участницей феминистского движения и боролась за права девочек-подростков и против международной проституции, в связи с чем в ее честь была выпущена почтовая марка. Известно ее, мягко говоря, весьма своеобразное, заявление: "Если в следующей жизни есть справедливость, женщины будут издавать законы, а мужчины рожать детей". На протяжении десятилетий она вела дневник, в котором, в частности, почетное место занимает анализ ее сновидений. Кстати, Берта ненавидела Фрейда и писала что "он наглый человек, который совершенно неправильно понял меня". Сохранилась фотография , на которой Берта запечатлена в чопорной позе, с маскообразным выражением лица.
Что можно сказать по поводу случая "Анны О."? Прежде всего, диагноз истерии в данном случае явно не соответствует описанию, сделанному Брейером и Фрейдом. Можно говорить лишь об отдельных истерических симптомах (кратковременные параличи, нервный кашель и т.п.), вкрапленных в структуру картины типичной и тяжелой шизофрении, что нередко встречается в клинической практике. В пользу этого убедительно говорят такие симптомы, как галлюцинации, отказ от пищи, суицидальные попытки и , самое главное, расщепление личности (схизис), что выпукло проявилось в переходе пациентки с родного языка на иностранный и ощущении того, что она живет в двух измерениях (прошлом и настоящем).Практически, почти не вызывает сомнения, что длительный прием хлоралгидрата и морфия по назначению Брейера и привел в конце концов к частичной ремиссии (кстати, именно так и лечили тяжелых душевнобольных в ту эпоху). Конечно, нельзя со стопроцентной уверенностью отрицать, что внимательное и доброжелательное отношение врача на протяжении двух лет как-то могло положительно повлиять на течение заболевания, естественно, при учете решающей роли в данном случае медикаментозной терапии. Да и можно ли по настоящему говорить о ремиссии, если Берта в дальнейшем неоднократно проходила стационарное психиатрическое лечение. Следует еще раз подчеркнуть, что ее родители были богатыми людьми, иначе Берта с самого начала оказалась бы в закрытой психиатрической больнице , и "случай Анны О." не появился бы вообще и не положил бы начало психоанализу. Дальнейшая судьба "Анны О." также достаточно типична: одинокое существование с постоянным анализом своих сновидений в дневнике (очевидно, она уже путем чтения усвоила концепцию Фрейда) и, наконец, уход в общественную деятельность с абстрактными идеалами, оторванными от реальности. Следует отметить, что в феминистское движение часто вливаются именно старые девы с проблемами психики.
В принципе, Берта в последние десятилетия своей жизни соответствует клинической картине шизофрении в стадии дефекта. Естественно , нельзя упрекать Брейера и Фрейда в неправильной нозологической диагностике - и вот почему. Как уже указывалось выше, в 80-е годы ХIХ века наиболее тяжелые душевнобольные находились почти без перерыва в закрытых психиатрических больницах , в то время как огромная масса сравнительно более легких пациентов распределялась по частным врачебным кабинетам. Для всей этой массы существовал обобщенный термин "невроз", а после дробления неврозов на три разновидности наиболее популярным стало наименование "истерия". Именно поэтому, а также в связи с тем, что у "Анны О." были отдельные истерические симптомы, ее отнесли в рубрику истерии.
Вообще Следует особо отметить, что в клинических описаниях и терминологии того времени царил хаос и только после работ двух великих психиатров – Крепелина (1896 г.) и Блёйлера (1911г.) была создана единая система классификации психических заболеваний, да и сам термин "шизофрения" появился только в 1911 году.
Итак, авторов не стоит порицать за неправильную диагностическую терминологию. Но вот что касается трактовки "случая Анны О.". Случай этот представлялся настолько необычным и чрезмерным по обилию и разнообразию симптомов, что само реальное существование этой пациентки многими ставилось под сомнение. Как бы то ни было, создалось впечатление, что Фрейд щедро расцветил "случай Анны О." плодами своей фантазии. Но если это и не так, есть ряд признаков, говорящих не просто об "ошибочной трактовке" случая Анна О." , но и о прямой подгонке его под искусственно созданную концепцию. Как уже упоминалось выше, Брейер фактически интенсивно лечил Берту хлоралгидратом и морфием, но в книге "Этюды об истерии" он объясняет это наличием у пациентки невралгии, тем самым уведя медикаментозную терапию в тень и искусственно выпячивая на первый план "разговорное лечение". Но и это еще не главное. Трактовка "случая Анны О." гласит, что ее симптомы возникли вследствие скрытого нежелания ухаживать за тяжело больным отцом. Прежде всего, это объяснение выглядит очень странно, непонятно, почему дочь так страстно не хочет помочь отцу, если только эта дочь не является изначально тяжелой душевнобольной. Далее следует еще более странное объяснение о комплексе "любовь-ненависть" по отношению к тому же отцу (эскиз будущего комплекса Электры) , объяснение в котором отчетливо чувствуется почерк Фрейда. И, наконец, абсолютно непостижимо, каким образом все эти (надуманные, или , допустим на мгновение, реальные) факты могут вызвать развитие тяжелого душевного заболевания. И здесь впервые ярко проявляется еще один, крайне слабый пункт в теории Фрейда, пункт, к которому придется возвращаться еще не раз в дальнейшем изложении. Речь идет о полном игнорировании основателем психоанализа генетических факторов, как известно, играющих решающую роль в развитии почти всех заболеваний и, особенно, психических расстройств. Для Фрейда же вся этиология нарушений психики связана исключительно с капризами сексуального инстинкта. И, наконец, по сути фиктивное (можно сказать еще резче – липовое) излечение пациентки , дальнейшая динамика болезни и жизненного пути которой стали известны только через 70 лет. И вот на фундаменте такого весьма и весьма сомнительного случая было воздвигнуто здание психоанализа. Правда в дальнейшем теория Фрейда пополнится и другими подобными случаями, но об этом позже.